Ablation

Σε κάποιες περιπτώσεις επιλέγεται να μην αναταχθεί η κολπική μαρμαρυγή σε φλεβοκομβικό ρυθμό. Τέτοιες περιπτώσεις αποτελούν εκείνες που η αρρυθμία έχει εγκατασταθεί από πολύ καιρό, που οι κόλποι της καρδιάς έχουν διαταθεί σημαντικά ή όταν η ανάταξη της αρρυθμίας ακολουθείται από υποτροπή και επανεμφάνισή της κάθε φορά. Στις καταστάσεις αυτές επιλέγεται ο ασθενής να παραμείνει σε κολπική μαρμαρυγή και να ρυθμίσουμε την καρδιακή συχνότητα με φάρμακα έτσι ώστε η καρδιά να μην λειτουργεί πολύ γρήγορα και να αποφύγουμε την εξέλιξη σε καρδιακή ανεπάρκεια. Φάρμακα που μπορούν να επιτύχουν επιβράδυνση της καρδιακής συχνότητας επί κολπικής μαρμαρυγής αποτελούν οι β-αποκλειστές, οι ανταγωνιστές ασβεστίου και η δακτυλίτιδα.

Σε ασθενείς με παροξυσμική, επιμένουσα αλλά και σε επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών με χρονία κολπική μαρμαρυγή που δεν ανταποκρίνονται στην αντιαρρυθμική αγωγή και εμφανίζουν έντονη συμπτωματολογία από την αρρυθμία, η σύγχρονη ηλεκτροφυσιολογία προσφέρει τη δυνατότητα επεμβατικής αντιμετώπισης της κολπικής μαρμαρυγής.

Στο οπίσθιο τοίχωμα του αριστερού κόλπου εκβάλλουν οι πνευμονικές φλέβες (2 αριστερές και 2-3 δεξιές πνευμονικές φλέβες). Τα στόμια ή αλλιώς καλούμενα άντρα των πνευμονικών φλεβών έχει δειχθεί ότι συμμετέχει στην εμφάνιση και τη διατήρηση της κολπικής μαρμαρυγής είτε σαν εστία πυροδότησης από έκτακτες κολπικές συστολές είτε σαν περιοχές που συμμετέχουν στη διατήρηση «βραχυκυκλωμάτων» που συνεχίζουν την κολπική μαρμαρυγή.

Η αποτελεσματικότητα της επέμβασης απομόνωσης των πνευμονικών φλεβών αγγίζει το 70-80% των περιπτώσεων παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής και το 50% στην επιμένουσα κολπική μαρμαρυγή. Στις υπόλοιπες περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί και δεύτερη επέμβαση που αυξάνει την αποτελεσματικότητα.

Συνήθως ο ασθενής διακόπτει, εάν λαμβάνει, αντιπηκτικά φάρμακα για 1ή 2 ημέρες, ακλουθώντας στο διάστημα αυτό αγωγή με υποδόριες ενέσεις ηπαρίνης χαμηλού μοριακού βάρους, σύμφωνα με τις οδηγίες του γιατρού του. Πρέπει, επίσης, πριν την επέμβαση να υποβληθεί διοισοφάγειο υπερηχογράφημα για να αποκλειστεί η ύπαρξη θρόμβου στον αριστερό κόλπο.

Συνηθέστερα η επέμβαση γίνεται χωρίς γενική αναισθησία, μόνο με τοπική αναισθησία στα σημεία των παρακεντήσεων και ήπια κατασταλτικά και αναλγητικά.
Αρχικά γίνεται η εισαγωγή στην καρδιά, μέσα από το φλεβικό σύστημα (μηριαία ή και υποκλείδιος φλέβα) των διαγνωστικών καθετήρων, δηλαδή μικροσκοπικών εύκαμπτων καλωδίων που συνδεόμενα με ειδικό καταγραφικό σύστημα και μπορούν να καταγράφουν την ηλεκτρική δραστηριότητα από το εσωτερικό της καρδιάς. Τοποθετούνται ένας καθετήρας στον στεφανιαίο κόλπο, μια καρδιακή φλέβα που περιβάλει τον αριστερό κόλπο και ένας άλλος στο δεμάτιο του His, το σημείο διόδου των ηλεκτρικών ερεθισμάτων από τους κόλπους στις κοιλίες της καρδιάς.
Εν συνεχεία, από την δεξιά μηριαία φλέβα γίνεται η εισαγωγή ενός μακρού θηκαριού με βελόνα που δια μέσου του φλεβικού συστήματος καταλήγει στον δεξιό κόλπο της καρδιάς. Με αυτό το σύστημα γίνεται η παρακέντηση του ωοειδούς τρήματος, μιας λεπτής μεμβράνης ανάμεσα στον δεξιό και τον αριστερό κόλπο, για να εξασφαλιστεί η πρόσβαση στον αριστερό κόλπο που όπως είπαμε, είναι η κοιλότητα ενδιαφέροντος. Αμέσως μετά προωθούνται στον αριστερό κόλπο ο καθετήρας τύπου Lasso, ένας κυκλικός καθετήρας που εφαρμόζει στο στόμιο κάθε μιας από τις 4 πνευμονικές φλέβες, να καταγράφει την ηλεκτρική της δραστηριότητα και ο καθετήρας κατάλυσης που παράγει ενέργεια υψίσυχνου ρεύματος και κατ’ αυτόν τον τρόπο μπορεί δια της παραγόμενης θερμότητας να καταστρέφει μικρή περιοχή ιστού. Με αυτούς τους καθετήρες και με την χρήση ενός τρισδιάστατου συστήματος χαρτογράφησης μπορούμε να κατασκευάσουμε το τρισδιάστατο μοντέλο του αριστερού κόλπου που μας προσφέρει τρισδιάστατη απεικόνιση πραγματικού χρόνου, έτσι ώστε ανά πάσα στιγμή να βλέπουμε στην οθόνη την ακριβή θέση των καθετήρων μας. Με τον καθετήρα κατάλυσης γίνονται κυκλοτερείς βλάβες γύρω από τα στόμια των 4 πνευμονικών φλεβών με στόχο την πλήρη ηλεκτρική τους απομόνωση. Η διαδικασία αυτή φαίνεται πως είναι αρκετή για τις περιπτώσεις της παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής. Για περιπτώσεις όμως, επίμονης κολπικής μαρμαρυγής πιθανόν απαιτείται περισσότερη χαρτογράφηση της ηλεκτρικής δραστηριότητας και επιπλέον θεραπεία σε άλλες θέσεις του αριστερού ή και του δεξιού κόλπου.

Αμέσως μετά την επέμβαση χορηγούνται ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους και επαναρχίζουν τα από του στόματος αντιπηκτικά φάρμακα. Ο ασθενής μπορεί να κινητοποιηθεί λίγες ώρες μετά το τέλος της επέμβασης και την επόμενη ημέρα εξέρχεται από το νοσοκομείο. Φυσιολογικά μπορεί να επιστέψει στην εργασία του εντός 2-3 ημερών, αν και συνιστάται αποφυγή της πολύ έντονης σωματικής προσπάθειας για 3-4 εβδομάδες. Στον ασθενή μπορεί να χορηγηθεί για ένα διάστημα 2-3 μηνών αντιαρρυθμική φαρμακευτική αγωγή με σκοπό να προληφθούν ενδεχόμενα αρρυθμικά επεισόδια που μπορεί να συμβούν το πρώτο διάστημα μετά την κατάλυση, τα οποία όμως συνηθέστερα παρέρχονται και δεν προδικάζουν το απώτερο αποτέλεσμα της κατάλυσης. Ο ασθενής επανεκτιμάται σε τακτά διαστήματα με ηλεκτροκαρδιογράφημα και Holter ρυθμού.

Το αναμενόμενο αποτέλεσμα εξαρτάται από το είδος της κολπικής μαρμαρυγής. Στην παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή τα ποσοστά διατήρησης του φυσιολογικού ρυθμού κυμαίνονται στο 70-85% και είναι ανώτερα από τα αντίστοιχα της επίμονης κολπικής μαρμαρυγής, που ανάλογα με την χρονική διάρκεια της αρρυθμίας μπορεί να κυμαίνονται από 50 έως 75%. Σε μερικές περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθεί και δεύτερη επέμβαση κατάλυσης και αυτό συνήθως συμβαίνει σε περιπτώσεις μακράς διαρκείας επίμονης κολπικής μαρμαρυγής. Ωστόσο, αυτό που πρέπει να τονίσουμε, είναι πως η θεραπεία με κατάλυση έχει αποδειχθεί πως είναι κατά πολύ αποτελεσματικότερη από την φαρμακευτική αγωγή στην αποκατάσταση του φυσιολογικού ρυθμού και στην απαλλαγή από τα ενοχλητικά συμπτώματα που οφείλονται στην αρρυθμία. Κατά συνέπεια, θα πρέπει να επιλέγεται σε έντονα συμπτωματικούς ασθενείς στους οποίους έχει αποτύχει η φαρμακευτική αγωγή στον έλεγχο του ρυθμού και των συμπτωμάτων.

Γενικά η κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής είναι μια ασφαλής επέμβαση. Όπως όμως συμβαίνει με οποιαδήποτε επεμβατική πράξη, έτσι και στην κατάλυση της κολπικής μαρμαρυγής, υπάρχει μικρός κίνδυνος επιπλοκών. Αυτές μπορεί να περιλαμβάνουν αιμορραγία στη θέση εισαγωγής των καθετήρων, καρδιακό επιπωματισμό, στένωση πνευμονικών φλεβών, εμβολικό επεισόδιο, κολπο-οισοφαγικό συρίγγιο. Πάντως, πρέπει να γνωρίζουμε πως η πιθανότητα σοβαρής επιπλοκής είναι εξαιρετικά μικρή, ειδικά σε κέντρα με εμπειρία στην διενέργεια τέτοιων επεμβάσεων. Σήμερα μάλιστα, μετά από δέκα και πλέον χρόνια εμπειρίας έχουμε εμπεδώσει μεθόδους και πρακτικές ώστε να αποφεύγουμε όλες τις επικείμενες επιπλοκές.